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Wissenswertes zum Zahnersatz
Auf
dieser Seite erfahren Sie mehr zur Regelversorgung im neuen Festzuschuss-System
bei der gesetzlichen Krankenversicherung, zum neuen Heil- und Kostenplan
für Zahnersatz, zum Befund und den Befundklassen, zum Bonussystem bzw.
der Bonusregelung beim Zahnarzt und vieles mehr.
Festzuschuss
Der Gesetzgeber hat festgelegt, dass der Versicherte ab 01.01.2005 einen
Festzuschuss zur Versorgung mit Zahnersatz erhält. Aber, was konkret
ist unter "Festzuschuss" zu verstehen?
Zunächst ist festzuhalten, dass die gesetzliche
Krankenversicherung für einen medizinischen Versorgungsfall, unabhängig
von der konkret erfolgten bzw. vom Patienten gewählten Versorgung, einen
festen Zuschuss zahlt. Dieser sog. "befundorientierte Festzuschuss"
orientiert sich nicht mehr an dem spezifischen Bedarf, wie es beim proportionalen
Zuschuss (Beteiligung in Form eines Zuschusses an den tatsächlichen
Kosten) der Fall ist, sondern der Festzuschuss richtet sich nach standardisierten
Berechnungsgrundlagen und damit nach allgemeinen Befundklassen. Damit
ist der Festzuschuss keine sog. "Sachleistung" der gesetzlichen Krankenversicherung
mehr.
Verwechseln Sie bitte "Befunde"
nach dem neuen Festzuschuss-System nicht mit
"zahnmedizinischen Befunden", wie sie bei der Untersuchung erhoben werden.
Grundsätzlich orientiert sich die Höhe
des Festzuschusses an der medizinisch-notwendigen Versorgungsform: "ausreichend,
zweckmäßig wirtschaftlich, das Maß des Notwendigen nicht übersteigend".
Das heißt, bei einem gegebenen Befund (Versicherungsfall), erhält der
Versicherte einen Festzuschuss (Versicherungsleistung), unabhängig von
der konkret erfolgten Versorgung. Das heißt, unabhängig für welche Versorgungsart
der Patient sich entscheidet und unabhängig welche Einzelleistungen
in welcher Menge tatsächlich anfallen: der Patient erhält seinen Festzuschuss
auf Basis statistisch ermittelter Durchschnittswerte, die dem Befund
zugrunde liegen. So wird jedem Versicherten bei gleichem Befund ein
gleich hoher Zuschuss gewährt, eben der sog. "befundorientierte Festzuschuss".
Befund
und Befundklasse
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat einzelne Befunde bestimmt, geordnet
und in acht verschiedene Befundklassen eingeteilt:
1. Erhaltungswürdiger Zahn mit weitgehender
Zerstörung der klinischen Krone
2. Zahnbegrenzte Lücken mit höchstens vier fehlenden Zähnen
3. Zahnbegrenzte Lücken mit mehr als vier fehlenden Zähnen
4. Restzahnbestand bis zu drei Zähnen oder zahnloser Kiefer
5. Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige
Versorgung nicht
sofort möglich ist
6. Wiederherstellungs- oder erweiterungsbedürftiger konventioneller
Zahnersatz
7. Erneuerung oder Wiederherstellung von Suprakonstruktionen
8. Nicht vollendete Behandlung
Befund
und Regelversorgung
Jedem Befund ist eine bestimmte Zahnersatzversorgung zugeordnet. Sie
wird als "Regelversorgung" bezeichnet und beschreibt, welche Leistungen
in den meisten Fällen in der Regel erforderlich sind, um den Patienten
medizinisch "ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich" zu versorgen.
Diese Regelversorgung bildet damit die Grundlage, nach der sich der
Festzuschuss berechnet. Festzuschuss bedeutet dabei, dass die gesetzlichen
Krankenkassen ab 2005 für einen bestimmten Befund einen definierten
Betrag der Zahnersatzkosten übernehmen. Diesen Betrag trägt die Krankenkasse
unabhängig davon, für welchen Zahnersatz sich der Patient entscheidet.
Regelversorgung
- Gleichartiger Zahnersatz - andersartiger Zahnersatz
Die Regelversorgung beinhaltet befundorientierte Leistungen, die medizinisch
notwendig, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind (siehe Befunde
in den Befundklassen 1-8).
Gleichartiger Zahnersatz ist die Art der Versorgung, die der Regelversorgung
des Befundes zwar entspricht, jedoch über die (gesetzlichen) Begrenzungen
der Zahnersatz-Richtlinien hinausgeht.
Andersartiger Zahnersatz ist jede Versorgungsart, die der Regelversorgung
des individuellen Befundes nicht entspricht.
Heil-
und Kostenplan für Zahnersatz
Seit dem 1. Juli 2005 gilt ein neues Formular, auf dem die Leistungen
für Zahnersatz für gesetzlich Versicherte beantragt werden müssen. Dieser
Heil- und Kostenplan enthält alle wichtigen Informationen über den Befund,
den Ihr Zahnarzt individuell für Sie diagnostiziert. Auch die Regelversorgung,
von der die Höhe des Festzuschusses der Krankenkasse abhängt, ist hier
angegeben. Schließlich notiert Ihr Zahnarzt im Heil- und Kostenplan
die Versorgung, auf welche Sie sich persönlich mit Ihrem Arzt verständigt
haben. Dabei sind die Regelversorgung und individuell gewählte Versorgung
wichtige Faktoren, um Ihren Eigenanteil zu errechnen - auch hierüber
gibt das neue Formular Auskunft. Der Heil- und Kostenplan (HKP) dokumentiert
also, wie die Behandlung aussehen soll und welche Kosten voraussichtlich
entstehen. Er ist Grundlage für die Entscheidung der Krankenversicherung,
wie hoch der Zuschuss für den Patienten ausfällt.
Teil 1 erhält die für die Abrechnung mit
der Krankenkasse notwendigen Angaben.
· Abschnitt I (Befund/Behandlungsplan)
des Heil- und Kostenplans zeigt ein Zahnschema, in das der zahnmedizinische
Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung
eingetragen werden. Für die Einträge verwendet der Zahnarzt bestimmte
Kürzel, die auf dem Formular erläutert sind. Immer eingetragen wird
die für den jeweiligen zahnmedizinischen Befund geltende Regelversorgung,
unabhängig davon, welche Art von Zahnersatz tatsächlich eingesetzt werden
soll. Sind zusätzliche oder andere Leistungen als die Regelversorgung
geplant, füllt der Zahnarzt darüber hinaus die Zeile TP (Therapieplanung)
aus.
· Abschnitt II (Befunde für Festzuschüsse)
des Heil- und Kostenplans stellt die Grundlage für die spätere Berechnung
der Festzuschüsse durch die Krankenkasse dar. Hier nennt der Zahnarzt
alle Befund-Nummern, die gemäß den Festzuschuss-Richtlinien für die
geplante Behandlung ausschlaggebend sind.
· Abschnitt III (Kostenplanung): Hiermit
erhält der Patient einen Überblick über die voraussichtlichen Behandlungskosten.
Sie setzen sich aus dem zahnärztlichen Honorar sowie den Material- und
Laborkosten zusammen. Sind Privatleistungen vorgesehen, erhält der Patient
zusätzlich den Teil 2 des Heil- und Kostenplans mit einer ausführlichen
Kostenaufstellung.
· Abschnitt IV (Zuschussfestsetzung) des
Heil- und Kostenplans: Hier trägt die Krankenkasse alle Festzuschussbeträge
(i. d. R. 50 % der jeweiligen Regelversorgung) ein und vermerkt, ob
und in welcher Höhe dem Patienten ein Bonusanspruch zusteht. Bonusregelung:
Wer regelmäßig zum Zahnarzt geht und sein Bonusheft fünf Jahre lang
lückenlos führt, der erhält 60 % Zuschuss, nach zehn Jahren sind es
65 %.
Nach Bewilligung der Festzuschüsse erhält
der Zahnarzt den Heil- und Kostenplan zurück, und die Behandlung kann
beginnen. Die Zusage der Krankenkasse ist ein halbes Jahr gültig, innerhalb
dieser Zeit muss der Zahnersatz eingegliedert sein.
Gesundheitsreformen
Die wesentlichen Änderungen im
Bereich der Krankenversicherung seit 1977
im Hinblick auf die Zahnersatzversorgung
Vorbemerkung
Urteil
des Bundessozialgerichts von 1974
mit dem der Zahnverlust als Krankheit bewertet wird.
Durch das BSG-Urteil wird den Zahnärzten und Krankenkassen auferlegt,
u. a. auch die Versorgung mit Kronen und Brücken als Bestandteil in
die Verträge aufzunehmen; gleichzeitig wird der Grundstein für die Einbindung
der Preise für zahntechnische Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung
gelegt. Ab 01.01.1995 erhalten gesetzlich Krankenversicherte erstmalig
Zahnersatz im Rahmen der kassenzahnärztlichen Versorgung. Die Kosten
für Zahnersatz werden zu 100% von den Krankenkassen übernommen.
Das Jahr 1977 markiert den Einstieg in
eine Kostendämpfungs-Gesetzgebung.
1977
Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG)
Das erste typische Spargesetz im Gesundheitswesen seit Kriegsende, wird
erlassen. Es setzt mit einer Reihe von Kürzungen bei den Versicherten
an: 1. Juli 1977
Begrenzung der Kostenübernahme der Krankenkasse
für Zahnersatz von 100 % auf 80 %
1982
2. Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz
Zahnersatz: Die Kostenübernahme wird abermals herabgesetzt, nunmehr
von 80 % auf 60 %. Gleichzeitig wurde den zahntechnischen Laboratorien
für ein Jahr eine Preiskürzung um 5 % auferlegt.
1983
Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis
für zahntechnische Leistungen (BEL I) entsteht;
statt fester Preise (Vergütungen) Preislimitierung durch Einführung
des BEL (Bundeseinheitliches Leistungs- und Preisverzeichnis der zahntechnischen
Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung)
1989
Gesundheitsreformgesetz
Zahnersatz: Einführung des Bonusheftes, damit sind Zuschüsse für Zahnersatz
von jährlichen Vorsorgeuntersuchungen abhängig und betragen 50 % bzw.
höchstens 60 %.
1993
Gesundheitsstrukturgesetz (GSG)
Zahnersatz: Kürzung der limitierten Zahntechnik-Preise (BEL = Bundeseinheitliches
Leistungs- und Preisverzeichnis der zahntechnischen Leistungen im Rahmen
der vertragszahnärztlichen Versorgung) um 5 % auf Dauer; 2 Jahre in
Folge Bindung an die staatliche Vorgabe der Grundslohnsummenentwicklung;
Zuschuss auf Zahnersatz wird auf 50 % bzw. 65 % (Bonusregelung) abgesenkt;
Große Brücken zum Ersatz von mehr als 4 fehlenden Zähnen je Kiefer oder
mehr als 3 fehlenden Zähnen je Seitenzahnbereich werden nicht mehr erstattet.
KfO nur noch für Kinder/Jugendliche (Ausnahme: Erwachsene mit schweren
Kieferanomalien).
1997
Beitragsentlastungsgesetz
Zahnersatz: Einschränkungen bei Zahnbehandlung z. B. keine implantologischen
Leistungen, keine Erstattung für Inlays. Reduzierung des Zahnersatz-Zuschusses
auf 45 bzw. 55 % (vorher 50 bzw. 60 %). Unter 18-jährige werden von
der GKV-Leistung "Zahnersatz" ausgegrenzt
KfO: Bisherige Übernahme von 80% der
Kosten bei KfO-Behandlung von Jugendlichen entfällt, stattdessen nachträgliche
Kostenerstattung.
1998
GKV-Finanzstärkungsgesetz
Zahnersatz: Einführung von therapiebezogenen Festzuschüssen statt prozentualer
Kostenbeteiligung. Kein Zahnersatz für die Jahrgänge 1979 und jünger
(außer bei Unfall oder schwerer Allgemeinerkrankung).
1998
2. Beitragsentlastungs-, GKV-Neuordnungsgesetz (2. KV-NOG) von 1997:
Rückgängigmachung der Einbindung
des Zahntechniker-Handwerks in der GKV von 1974
· Wegfall der Vergütungsregelungen nach dem BEL (Bundeseinheitliches
Leistungs- und
Preisverzeichnis der zahntechnischen Leistungen im Rahmen
der vertragszahnärztlichen Versorgung).
· Zahntechnische Leistungen unterliegen nun wieder der freien Preisbildung.
· Zahnersatz wird von der Sachleistung zur Geldleistung.
· Einführung von Festzuschüssen zum 01.01.1998.
· Nur noch geringer Festzuschuss bei Zahnersatz.
· Kein Zahnersatz (außer bei Unfall oder schwerer Allgemeinerkrankung)
für die Jahrgänge 1979
und jünger.
· Einschränkungen bei Zahnbehandlung (z.B. keine implantologischen
Leistungen mehr),
keine Erstattung für Inlays.
1999
GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (GGVSolG)
Das GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (GGVSolG) tritt in Kraft.
Zahnersatz:
· Wiedereinführung des Zahnersatzes
in die GKV als Sachleistung und BEL II (Bundeseinheitliches Leistungs-
und Preisverzeichnis der zahntechnischen Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen
Versorgung); die vorherige Bestimmungen und Vorschriften haben wieder
Gültigkeit.
· Vergütungen für zahntechnische Leistungen wurden für 1999 bis 2000
auf dem Niveau von 1997 für ein Jahr eingefroren.
· Feste Kopplung des Anhebungslimits für BEL-Preise (Bundeseinheitliches
Leistungs- und Preisverzeichnis der zahntechnischen Leistungen
im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung) an die
Entwicklung der (beitragspflichtigen) Einnahmen der Gesetzlichen Krankenkassen.
· Jahrgänge 1979 und jünger erhalten wieder ZE-Leistungen.
· Statt Festzuschuss wieder %uale Erstattung von 50 - 65%. KfO:
Behandlung erfolgt wieder als Sachleistung, mit einer Zuzahlung
von 20%, bei zwei und mehr Kindern unter 18 Jahren für das zweite
und jedes weitere Kind 10%.
2000
GKV-Gesundheitsreform 2000
Praxisgebühr beim Zahnarztbesuch: 1 x pro Quartal € 10,00. Besonderheit:
ohne Zuzahlung bleibt die jährliche Kontrolluntersuchung
2003
Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG)
Zahnersatz: Erneute Absenkung der limitierten Vergütung für zahntechnische
Leistungen (BEL= Bundeseinheitliches Leistungs- und Preisverzeichnis
der zahntechnischen Leistungen im Rahmen der vertragszahnärztlichen
Versorgung) um 5 % auf Dauer und Nullrunde für ein Jahr.
Ab 2004 (geänderte Zahnersatzrichtlinien)
2005
Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz
Festzuschuss-System, Bundesmittelpreis
1. Januar
2005
Zahnersatz - befundbezogene Festzuschüsse
An die Stelle des bisherigen prozentualen Anteils der gesetzlichen Krankenkassen
an den Kosten für Zahnersatz treten ab Januar 2005 befundbezogene Festzuschüsse.
Befundbezogene Festzuschüsse stellen nicht auf die medizinische Versorgung
im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten
Befunden ab.
Regelversorgung
Die Regelversorgung orientiert sich dabei an medizinisch notwendigen
zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen. Das beinhaltet eine ausreichende,
zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz einschließlich
Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund nach dem allgemein
anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse.
Bonusheft
Die Bonusregelungen bleiben in bisherigem Umfang erhalten, werden allerdings
an das Festzuschuss-System angepasst. Die Bonusregelung ermöglicht es,
dass sich der jeweiligen Regelversorgung die Festzuschüsse (50 %) für
Versicherte ab Vollendung des 18. Lebensjahres, die ihre Zähne mindestens
fünf Jahre regelmäßig gepflegt haben - also die erforderliche zahnärztliche
Untersuchung mindestens einmal in jedem Kalenderjahr ohne Unterbrechung
in Anspruch genommen haben - auf 60 % der jeweiligen Regelversorgung
erhöhen. Die Festzuschüsse erhöhen sich auf 65 % der jeweiligen Regelversorgung,
wenn Versicherte ihre Zähne in den letzten zehn Jahren regelmäßig gepflegt
und die erforderliche zahnärztliche Untersuchung mindestens einmal in
jedem Kalenderjahr ohne Unterbrechung in Anspruch genommen haben.
Anmerkung:
Das Festzuschuss-System sollte zwar veränderungsneutral umgesetzt werden,
doch tatsächlich fand durch das Festzuschuss-System und gleichzeitig
erfolgten Leistungsausgrenzungen in der Regelversorgung für den Patienten
eine Erhöhung der Zuzahlung statt.
1. Juli
2005 Gesetz zur Anpassung der Finanzierung von Zahnersatz
Die im GMG festgeschriebene gesonderte Finanzierung des Zahnersatzes
in Höhe von 0,4 % und für Krankengeld von 0,5 % wird umgestellt und
zusammengefasst, die gesonderte Wahlmöglichkeit zur PKV wird rückgängig
gemacht; die Versorgung mit Zahnersatz bleibt Teil des Leistungskatalogs
der GKV.
Der mit dem GMG ab 2006 vorgesehene Sonderbeitrag
der Versicherten wird auf den 01. Juli 2005 vorgezogen und als einheitlicher
zusätzlicher Beitragssatz von 0,9% erhoben.
Stand 12/2006
Besuchen
Sie für detaillierte Informationen zu hochwertigem Zahnersatz aus
deutscher Fertigung
die Webseite der Zahntechniker-Innung Rheinland-Pfalz:
[ Zahnersatz made
in Germany ]
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